Angina Pektoris – Test fizičkim opterećenjem

Kao screening metoda za dijagnostikovanje koronarne bolesti, test fizičkim opterećenjem se široko primenjuje već decenijama unazad. Kod bolesnika sa signifikantnom koronarnom bolešću, fizičko opterećenje dovodi do nastanka ishemije povećanjem potreba miokarda za kiseonikom, zbog povećanja kontraktilnosti miokarda i dijastolnog i sistolnog opterećenja leve komore.

Adekvatnost i korisnost primene testa zasniva se na Bayes-ovoj teoremi, prema kojoj se na osnovu pretpostavljene verovatnoće postojanja koronarne bolesti pre testa (pre-test probability), uz poznatu senzitivnost i specifičnost testa, može izračunati verovatnoća za postojanje koronarne bolesti nakon testa (post-test probability).

God.	Neangiozni bol u grudima		Atipična angina pektoris		Tipična angina pektoris
	Muškarci	Žene	Muškarci	Žene	Muškarci	Žene
30 – 39	4	2	34	12	76	26
40 – 49	13	3	51	22	87	55
50 – 59	20	7	65	31	93	73
60 – 69	27	14	72	51	94	86

Odredjivanje verovatnoće pre testa prema simptomima, polu i godinama omogućuje racionalan pristup za evaluaciju angine pectoris. Ukoliko je ova verovatnoća intermedijarna, test ima najveći dijagnostički značaj. Takodje, veoma je važno da se informacije dobijene ovim ili drugim funkcionalnim testovima koriste u proceni rizika od budućih koronarnih dogadjaja.

Interpretacija testa treba da obuhvata:

• simptome, tj. klinički odgovor,
• toleranciju na napor, i
• hemodinamske i elektrokardiografske EKG promene.

Nastanak bola u grudima sa tipičnim karakteristikama anginoznog bola, smanjena tolerancija napora, odgovor sistolnog pritiska i srčane frekvencije na fizičko opterećenje su od posebnog značaja, naročito ako iziskuju prekid testa. Od elektrokardiografskih EKG promena najznačajnije su ST depresija i ST elevacija.

Pozitivnim testom se smatra horizontalna ili nishodna depresija ST segmenta veća od 1 mm ili elevacija ST 60 do 80 msec od kraja QRS kompleksa, bilo za vreme ili po prekidu testa (Slika 1). Brza ushodna depresija ST segmenta se ne smatra pozitivnim testom.

Na osnovu meta analize 147 studija radjenih na 24.074 bolesnika kojima je uradjena i koronarna angiografija i test opterećenjem, nadjene su brojne varijacije u senzitivnosti i specifičnosti testa. Prosečna senzitivnost je bila 68+16%, a prosečna specifičnost 77+17%.

U nedavno objavljenoj studiji na 814 muškaraca senzitivnost je bila 45%, a specifičnost 85%. Osim toga, kada je analiza bila ograničena na nekoliko studija radjenih na bolesnicima koji su inicijalno pristali na koronarografiju, bez obzira na rezultat testa, čime je izbegnuta pristrasnost pri uključivanju, senzitivnost je iznosila 50%, a specifičnost 90%. Prema tome, prava dijagnostička vrednost testa opterećenjem zasniva se upravo na njegovoj specifičnosti.

Za razliku od većine drugih testova, na senzitivnost i specifičnost ovog testa utiču i razlike medju ispitanicima. Ovo se posebno odnosi na populaciju žena, u kojih test ima manju senzitivnost, a prema nekim studijama i manju specifičnost od testa uradjenog na muškarcima. Objašnjenje verovatno leži u manjoj prevalenciji i proširenosti koronarne bolesti u mladjih i žena srednjih godina. Osim toga, u žena obično dolazi do većeg oslobadjanja kateholamina za vreme fizičkog opterećenja, što može da potencira koronarnu vazokonstrikciju i poveća incidenciju odredjenih elektrokardiografskih EKG promena, i rezultuje čestim lažnim pozitvnim testom.