European Society of Cardiology

Dijagnoza akutnog koronarnog sindroma se postavlja prema najnovijim preporukama Evropskog kardiološkog društva (European Society of Cardiology -ESC) .

Najnovije preporuke za zbrinjavanje bolesnika sa akutnim infarktom miokarda sa elevacijom ST segmenta su objavljene 2003. godine, a prevedene na srpski jezik 2004. godine. Najnovije preporuke za zbrinjavanje bolesnika sa akutnim infarktom miokarda bez elevacije ST segmenta i nestabilnom anginom pektoris su objavljene 2007, a prevedene na srpski jezik 2008. godine. Prevođenje i špampanje preporuka je jedna od aktivnosti Ekspertskog tima, kao i njihova stalna primena od strane lekara putem redovne kontinuirane medicinske edukacije.

U zavisnosti od elektrokardiogramskih promena u ranoj fazi, izdvajaju se dve kategorije bolesnika:

1.    Bolesnici sa ishemijskim bolom ili njegovim ekvivalentima (najčešće dispnejom), kod kojih se elektrokardiogramski registruje perzistentna elevacija ST segmenta ili novonastali blok leve grane. Kod ovih bolesnika se najčešće kasnije razvije akutni infarkt miokarda sa Q zupcem;

2.    Bolesnici sa ishemijskim bolom ili njegovim ekvivalentima bez perzistentne elevacije ST segmenta i bez novonastalog bloka leve grane. Kod njih se najčešće registruje trajna ili prolazna depresija ST segmenta, inverzija, aplatiranost ili pseudonormalizacija T talasa, nespecifične promene ST segmenta, a nekada i nema promena na elektrokardiogramu. Najveći deo ovih bolesnika nema biohemijske markere nekroze srčanog mišića i predstavlja grupu bolesnika sa nestabilnom anginom pektoris. Ako su prisutni biohemijski markeri to je grupa bolesnika sa akutnim infarktom miokarda bez elevacije ST segmenta, odnosno to su uglavnom bolesnici koji imaju akutni infarkt miokarda bez Q zupca. Takode, mali procenat može imati akutni infarkt miokarda sa Q zupcem

Akutni koronarni sindrom

Akutni koronarni sindrom (AKS) podrazumeva grupu različitih kliničkih stanja koja nastaju kao posledica akutne ishemije i/ili nekroze miokarda čiji je uzrok najčešće akutna koronarna lezija, nastala rupturom aterosklerotičnog plaka u koronarnoj atreriji sa pratećom trombozom, inflamacijom, vazokonstrikcijom i mikroembolizacijom.

Akutni koronarni sindrom može da se ispolji kao: nestabilna angina pektoris, akutni infarkt miokarda bez i sa elevacijom ST segmenta ili kao iznenadna srčana smrt.

Prema desetoj reviziji Međunarodne klasifikacije bolesti (MKB10) šifra akutnog infarkta miokarda je 121, ponovljenog akutnog infarkta miokarda I22 i nestabilne angine pektoris I20.0.

Kao najteži oblik ishemijske bolesti srca (koronarne bolesti srca), Akutni koronarni sindrom je jedan od najčešćih uzroka urgentnog prijema u bolnicu i iznenadne smrti u razvijenim delovima sveta, a poslednjih nekoliko decenija i u zemljama u razvoju.

Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije (SZO), prosečno godišnje u svetu od akutnog infarkta miokarda oboli 6 miliona ljudi, pri čemu se letalni ishod javi kod više od 25% slučajeva.

Dosadašnja istraživanja u svetu  i kod nas obezbedila su dragocene kliničke, ali ne i epidemološke podatke o učestalosti akutnog koronarnog sindroma u populaciji.

Epidemiološka, populaciona istraživanja akutnog koronarnog sindroma su retka. Jedna od njih je danska kohortna studija sa preko 130.000 osoba uzrasta od 30 do 69 godina kojom je procenjeno da je sirova stopa incidencije od akutnog koronarnog sindroma iznosila 234 na 100.000 .

U našoj zemlji od 1980. godine zakonski je regulisana obaveza vođenja Registra za koronarnu bolest srca na osnovu Plana statističkih istraživanja od interesa za Republiku (SI. glasnik SRS br. 32/79).

Međutim, neadekvatan set podataka na obrascu prijave, neprecizno metodološko uputstvo, nedovoljna edukacija kadra za vođenje Registra, kao i nedostatak informatičke podrške imali su za posledicu subregistraciju novootkrivenih slučajeva koronarne bolesti.

Tako je npr. u Srbiji, do kraja 90-ih broj prijavljenih lica sa koronarnim oboljenjem bio višestruko niži od prosečnog broja umrlih i za čak 20 puta manji od očekivanog broja obolelih od ishemijskih bolesti srca.

Elektrokardiografija

Oštećenje miokarda ili sprovodnog sistema može pokazati promene u tački gde izviru, tački širenja ili regresiju električne aktivnosti i na taj način promenu u EKG.

Malo područje oštećenja u Hisovom snopu može izazvati upadljivi je promene no što izazivaju veća područja oštećenja u zidu komore. Slično, električna aktivnost nekih predela srca nije odgovarajuće reflektovana u običnom EKG, a oštećenje tih regija ne mora biti vidljivo.

Normalne promene u položaju srca mogu znatno uticati na nalaze. Normalni EKG-i mogu se naći kod teško oštećenih srca, a neretko, patološki EKG-i se mogu naći kod normalnog srca. To je vredno dijagnostičko pomagalo za stručnjaka kliničara koji ga razume i može ga oceniti u sklopu sa ceiokupnom kliničkom slikom.

EKG je od posebne važnosti u prepoznavanju sledećih srčanih poremećaja:

1. Aritmije, defekata provođenja i ektopičnih žarišta.
2. Infarkt miokarda.
3. Hipertrofija atrija i ventrikula.
4. Delova-nja lekova kao što su digitalis i kinidin.
5. Zahvaćenost srca sa sistemskim oboljenjima kao što su reumatska groznica, difterija ili virusna oboljenja.
6. Metabolične promene kao hipokalemija i hipokalcemija.
7. Perikarditis.
8. Kongenitalna oboljenja srca.

Savremena shvatanja dijagnostike i le čenja srčane insuficijencije bili su povod za izradu zapaženih preporuka Evropskog kardiološkog društva, kao i zajedničke radne grupe Američkog kardiološkog udruženja u Američkog koledža kardiologije.

Šta je srčana insificijencija

Srčana insuficijencija se definiše kao nesposobnost srca kao pumpe da dostavi odgovarajuću količinu krvi, kojom bi se zadovoljile potrebe tkiva za kiseonikom u energetskim materijama, srazmerno veličini fizičke aktivnosti u miru u toru, pod uslovom da je venski priliv krvi uredu.

U definiciji se insistira na pumpnoj disfunkciji, a ne samo na slabljenju miokardne kontrakcije, što ukazuje da je pojam srčane insuficijencije (SI) širi od pojma insuficijencije miokarda.

Postoje brojna stanja u kojima postoji SI bez insuficijencije miokarda, na primer:

• iznenadna srčana insuficijencija pri rupturi horde mitralne valvule,
• pri iznenadnoj aortnoj insuficijenciji kod bolesnika sa infektivnim endokarditisom,
• pri urođenoj anuloektaziji aorte,
• hronična SI u slučaju sa tesnom mitralnom stenozom, a potpuno očuvanom levom srčanom komorom,
• hronična SI u slučaju trikuspidne stenoze sa potpuno očuvanom levom i desnom srčanom komorom,
• u slučaju konstriktivnog perikarditisa s problemima punjenja srca, a očuvanim srčanim mišićem,
• kod stanja sa visokim minutnim volumenom srca (tireotoksikoza, anemija, AV fistula, urođene srčane mane s levo-desnim šantom), i drugo.

Srčanu insuficijenciju treba razlikovati od cirkulatorne insuficijencije kod koje postoji neadekvatan protok krvi [zbog: smanjenog volumena krvi, šoka, anemije, smanjenja oksihemoglobina i drugo

Ispitivanje Perifernih Krvnih Sudova

Simptomi i znaci se razlikuju prema stepenu okluzije, brzini kojom napreduje bolest, zahvaćenim krvnim sudovima i od toga da li postoji ili ne periferna cirkulacija.

1. Akutna arterijska insuficijencija: Nagli, jaki, stalni bol. Hladan, bled ekstremitet. Nema distalnog pulsa, hiperestezija, oštećena motorna funkcija, kolabirane vene. Istražite srčani uzrok embolije, uključujući infarkt miokarda, mitralnu stenozu, fibrilaciju atrija i infektivni endokarditis’.
2. Hronična arterijska insuficijencija: Intermitentna klaudika-cija koja napreduje do bolova i u odmaranju, smanjene distal-ne pulzacije, hladan ekstremitet, bledoća, kod dizanja ekstremiteta i crvenilo kad se spusti, atrofija kože i mišića, gubitak kose, produženo zarastanje rana, deformiteti kože, ulceracije i gangrena.
3. Akutna venska tromboza: Stalni bol, manji ili jači. Otok i tvrdoća iznad obolelih vena, pozitivan Homansov znak, topla koža, pune vene, nema smanjenog pulsa niti smanjene osetljivost
4. Hronična venska insuficijencija: Neugodan bol ili mišićni grč, osećaj težine, vidljive površne vene, pigmentacija i edem pot-kolenice, ljuštenje, zadebljanje i stvaranje ožiljaka na koži, ul-ceracije oko članka. Tople noge, nema smanjenja pulsa niti senzibiliteta.

Ehokardiografija srca

Ehokardiografija je forma ultrazvuka srca. To je tehnika pomoću koje se stvaraju brzo pulzirajući zvučni talasi ultra-visokofrekventni.

Kada ovi talasi sretnu neki predmet različite gu-stine i perpendikularno položen, neki talasi se vraćaju nazad kao eho i prikazuju se na pokretnom papiru ili osciloskopu određujući različite strukture srca. To je u osnovi sonar koji je razvijen u II svetskom ratu. On pruža direktni prikaz anatomskih struktura, položaja i pokreta zidova komora i njihovih šupljina, ušća većih krvnih sudova, listova zalisaka i njihovu integralnu funkciju.

U nekim slučajevima je dijagnostički metod (perikardijalni izliv). Opšte uzevši to je neinvazivna skrining tehnika koja donosi daljnje procene za tačnu dijagnozu ili je metoda za praćenje. Aparat je pokretan i može se koristiti uz bolesničku postelju ili u ambulantnoj službi.

Krak transdjusera koji je položen na grudni koš, sadrži piezoelektrični kristal. Ovaj konvertuje primarne električne impulse u talase zvuka ultra visoke frekvencije, a zatim rekonvertuje eho ovih talasa u električne impulse. Ovi se tada prikazuju kao ehokardiogram.

Angiokardiografija

Angiokardiografija je radiološka metoda kojom se prikazuju srčane komore, veliki krvni sudovi i perfuzija u plućima.

To se izvodi injekcijom kontrastnog sredstva, meglumin distrizoata (Renografina), direktno u odgovarajuću komoru posle kateterizacije.

Sineangiogrami pokazuju kontrastnu vizualizaciju srčanih komora i njihovih sastavnih delova kao i vaskularni protok u plućima.

Kateterizacija srca

Kateterizacija srca je metoda koja može doneti vredne podatke za dijagnozu i procenu urađenih i stečenih oboljenja srca koja se ne mogu dijagnostikovati jednostavnijim metodama.

Kod kongenitalnih oboljenja sirca, kateterizacija srca je od najveće vrednosti u dijagnostikovanju stenoze a. pulmonalis, lokalizacije levo-desnih šantova, abnormalnih plućnih vena, otvorenog duktus arteriosusa i drugih oboljenja. Takođe je od koristi u oceni težine anomalija, kao i u određivanju da li se mogu ili ne mogu korigovati. Korisna je i u određivanju stepena plućnehipertenzije i postojanja obrnutog krvotoka kroz kongenitalne šantove sa njihovom lošom prognozom.

Kod stečenih oboljenja srca, kateterizacija sva je korisna u određivanju težine valvularnog oboljenja srca, konstriktivnog pe-rikarditisa, perikardijalnog izliva i miopatija.

Dobijeni podaci uključuju:

1. položaj vrha katetera i njegov mogući prolaz kroz abnormalni šant pod fluoroskopskom vi-zualizacijom,
2. pritiske u krvnim sudovima i komorama,
3. gradijente pritiska kroz valvule,
4. sadržaj kiseonika i kapacitet krvi iz raznih položaja (kao i moguće mešanje krvi s desne strane srca sa onom sa leve strane) i
5. prisustvo perikardijalnog izliva što se vidi iz položaja vrha katetera kada leži u kontaktu sa zidom desnog atrija. Volumen šanta se može odrediti računanjem plućnog i perifernog protoka krvi i oduzimanjem posled-njeg od prvog. Glavne značajne komplikacije su srčane aritmije. Iz tog razloga kateterizaciju srca treba izvoditi pod stalnom EKG kontrolom.

Kateterizacija desnog srca

Izvodi se uvođenjem srčanog katetera u desni atrij, ven-trikul, arteriju pulmonalis i u granični položaj plućnih kapilara. Najčešće mesto uvođenja katetera je vena basilica.

Kateterizacija levog srca (Retrogradna femoralna arteriografija)

Pod fluoroskopskom kontrolom, kateter se može uvesti uz aortu, kroz aortne zaliske u levi ventrikul i aurikulu. Može se očitati pritisak i napraviti angiokardiografija. Specifično se može prikazati postojanje i raširenost stečenog ili urođenog oboljenja srca.

Koronarna arteriografija

Koristeći istu tehniku kao kod kateterizacije levog srca, mogu se uvesti specijalni kateteri u orificije leve i desne koronarne arterije. Boja se injicira i anatomija krvnih sudova se prikaže na »plej-bek« sineangiogramu.

Granice normalnog pritiska krvi

Nema jasne granice između normalnog i abnormalnog krvnog pritiska. Raspon normalnog pritiska krvi je statistička definicija rasporeda pritiska krvi koji se očitavaju kod većine ili kod prošeka za svaki pol i za svaku starosnu grupu. Pickering je spremno definisao ovo stanje sledećim rečima:

Arterijski pritisak raste sa godinama, ali ne podjednako u svih osoba. Kod svih godišta stalno postoje razlike. Očekivano trajanje života se smanjuje sa povećanjem pritiska krvi. Odnos nije pravolinijski.

Smrtnost raste brže od arterijskog pritiska. Ono što se obično naziva esencijalnom hipertenzijom predstavlja onaj deo populacije koji ima arterijski pritisak iznad određenih vrednosti, a ne boluje od drugih bolesti, kojima bi se visoki pritisak mogao pripisati. Ako je sekundarna hipertenzija isključena, nema podataka da je povišeni pritisak kvalitativno različit od normalnog pritiska. Razlika nije u načinu nego u stepenu (Str. 83 u: Pickering G. M: Visoki pritisak krvi. — Grune & Straton, 1955).

Osiguravajuća društva u SAD uzimaju procenjeni podatak od 140/90 kao gornju granicu normalnog krvnog pritiska, jer sa-vremene statistike pokazuju da stopa smrtnosti raste sa pritiscima koji su iznad ovog nivoa. Njujorško društvo za srce smatra da postoji hipertenzija kada je sistolni pritisak stalno iznad 140 mm Hg, a dijastolni stalno iznad 90 mm Hg.

Implantabilni kardioverter-defibrilatori

Implantabilni „loop“ rekorder (ILR) predstavlja novu metodu u kardiološkoj dijagnostici, čija je uloga u otkrivanju uzroka ponavljanih sinkopa kod kojih se primenom standarnih metoda nije došlo do dijagnoze.

U pitanju je mali dijagnostički implantat, u osnovi sličan stalnom pejsmejkeru, ali srazmerno manjih dimenzija i sa elektrodama na kućištu aparata, koje ne iziskuju transvensku aplikaciju.

Snimanje se obavlja po principu beskonačne trake, a trajanje EKG zapisa fiksiranog spoljašnjim programerom ili sačuvanog automatski je 21 minut nekomprimovanog ili 42 minuta komprimovanog snimka koji je potrebno izbrisati nakon očitavanja.

Za automatski zapis, aparat poseduje bradikardnu i tahikardnu opciju koje su programabilne.

Kapacitet baterije je 14 meseci.

U Pejsmejker centru Instituta za kardiovaskularne bolesti Kliničkog centra Srbije Implantabilni „loop“ rekorderi ILR se implantiraju od 2000 godine.