Ispitivanje Perifernih Krvnih Sudova

Simptomi i znaci se razlikuju prema stepenu okluzije, brzini kojom napreduje bolest, zahvaćenim krvnim sudovima i od toga da li postoji ili ne periferna cirkulacija.

1. Akutna arterijska insuficijencija: Nagli, jaki, stalni bol. Hladan, bled ekstremitet. Nema distalnog pulsa, hiperestezija, oštećena motorna funkcija, kolabirane vene. Istražite srčani uzrok embolije, uključujući infarkt miokarda, mitralnu stenozu, fibrilaciju atrija i infektivni endokarditis’.
2. Hronična arterijska insuficijencija: Intermitentna klaudika-cija koja napreduje do bolova i u odmaranju, smanjene distal-ne pulzacije, hladan ekstremitet, bledoća, kod dizanja ekstremiteta i crvenilo kad se spusti, atrofija kože i mišića, gubitak kose, produženo zarastanje rana, deformiteti kože, ulceracije i gangrena.
3. Akutna venska tromboza: Stalni bol, manji ili jači. Otok i tvrdoća iznad obolelih vena, pozitivan Homansov znak, topla koža, pune vene, nema smanjenog pulsa niti smanjene osetljivost
4. Hronična venska insuficijencija: Neugodan bol ili mišićni grč, osećaj težine, vidljive površne vene, pigmentacija i edem pot-kolenice, ljuštenje, zadebljanje i stvaranje ožiljaka na koži, ul-ceracije oko članka. Tople noge, nema smanjenja pulsa niti senzibiliteta.

Ehokardiografija srca

Ehokardiografija je forma ultrazvuka srca. To je tehnika pomoću koje se stvaraju brzo pulzirajući zvučni talasi ultra-visokofrekventni.

Kada ovi talasi sretnu neki predmet različite gu-stine i perpendikularno položen, neki talasi se vraćaju nazad kao eho i prikazuju se na pokretnom papiru ili osciloskopu određujući različite strukture srca. To je u osnovi sonar koji je razvijen u II svetskom ratu. On pruža direktni prikaz anatomskih struktura, položaja i pokreta zidova komora i njihovih šupljina, ušća većih krvnih sudova, listova zalisaka i njihovu integralnu funkciju.

U nekim slučajevima je dijagnostički metod (perikardijalni izliv). Opšte uzevši to je neinvazivna skrining tehnika koja donosi daljnje procene za tačnu dijagnozu ili je metoda za praćenje. Aparat je pokretan i može se koristiti uz bolesničku postelju ili u ambulantnoj službi.

Krak transdjusera koji je položen na grudni koš, sadrži piezoelektrični kristal. Ovaj konvertuje primarne električne impulse u talase zvuka ultra visoke frekvencije, a zatim rekonvertuje eho ovih talasa u električne impulse. Ovi se tada prikazuju kao ehokardiogram.

Angiokardiografija

Angiokardiografija je radiološka metoda kojom se prikazuju srčane komore, veliki krvni sudovi i perfuzija u plućima.

To se izvodi injekcijom kontrastnog sredstva, meglumin distrizoata (Renografina), direktno u odgovarajuću komoru posle kateterizacije.

Sineangiogrami pokazuju kontrastnu vizualizaciju srčanih komora i njihovih sastavnih delova kao i vaskularni protok u plućima.

Holter

Povišen krvni pritisak osnovni je nezavisni činilac kardiovaskularnog rizika. Ukoliko je oblik hipertenzije teži, a njeno trajanje duže, veća je i opasnost od nastanka komplikacije na srcu i krvnim sudovima. Stoga se velika pažnja posvećuje prevenciji, ali i preciznoj dijagnostici bolesti srca, kako bi se na vreme preduzelo odgovarajuće lečenje i predupredile fatalne posledice.

Pored srčanog mišića, zalistaka i krvnih sudova, postoji i sprovodni “električni” sistem koji omogućava srcu da radi bez uticaja naše volje. Kad dođe do poremećaja u tom sistemu, najčešće se javlja osećaj lupanja i preskakanja srca, a uvid u dvadesetčetvoročasovnu električnu aktivnost srca olakšava postavljanje dijagnoze. Ovu dragocenu informaciju omogućava holter EKG – holter srca, koji je ime dobio po svom pronalazaču, biofiziaru Normanu Holteru.

Sličan uređaj koristi se i u slučaju permanentnog praćenja vrednosti krvnog pritiska – holter pritiska. Pošto često prolazi bez simptoma, arterijska hipertenzija godinama može da ostane nedijagnostikovana, a veliki procenat pacijenata, tek nakon težeg zdravstvenog incidenta kao što su šlog ili infarkt, saznaje da ima ovu podmuklu bolest. Treba znati da jedno merenje povišenog krvnog pritiska ne znači i dijagnozu hipertenzije.

Kod izvesnog broja zdravih osoba arterijski pritisak se povećava zbog stresa koji doživljavaju pri lekarskom pregledu. Ovaj fenomen se naziva još i pritisak belih mantila . Jedini način da se uspostavi prava dijagnoza jeste primena holtera koji će, nakon neprekidnog dvadesetčetvoročasovnog merenja, dati pravu sliku vrednosti krvnog pritiska.

Koronarografija je  invazivna tehnika za vizuelizaciju lumena koronarnih arterija

Signifikantna koronarna bolest se angiografski definiše kao >70% dijametar stenoze koja zahvata >1 velike epikardne arterije ili >50% dijametar stenoze glavnog stabla leve koronarne arterije.

Indikacije za koronarografiju

Kod bolesnika kod kojih je na osnovu kliničkih parametara procenjena verovatnoća za postojanje koronarne bolesti oko 50%, indikovano je uraditi neki od stres-testova pre daljeg invazivnog ispitivanja. Medjutim, ukoliko je neinvazivno testiranje kontraindikovano ili se ne očekuje da će nalaz biti validan za interpretaciju zbog pridruženih bolesti ili psihofizičkih karakteristika, ovi bolesnici se upućuju direktno na koronarografiju.

Ostale indikacije za koronarografiju

Klasa I (apsolutno indikovana)

• Bolesnici koji su uspešno reanimirani nakon srčanog zastoja
• Neadekvatna kontrola simptoma sa medikamentoznom terapijom
• Bolesnici sa visoko-rizičnim rezlutatima stres testova
• Postojanje umerene disfunkcije leve komore
• Pre veće vaskularne operacije, ukoliko simptomi ili neinvazivni testovi ukazuju na postojanje koronarne bolesti
• Profesija ili način života, koji podrazumevaju neuobičajeni rizik
• Bolesnici nakon hirurške/perkutane revaskularizacije sa ranom rekurentnom anginom ili rekuretnim simptomima rezistentnim na medikamentoznu terapiju
• Sumnja na neaterosklertoski uzrok ishemije ili spazam koronarnih arterija

Klasa III (nije indikovana)

• Osobe sa blagim simptomima (CCS klasa I ili II), sa očuvanom funkcijom leve komore i bez visoko-rizičnih parametara na stres-testu nisu indikovane za koronarografiju

Adekvatnost i korisnost primene testa zasniva se na Bayes-ovoj teoremi, prema kojoj se na osnovu pretpostavljene verovatnoće postojanja koronarne bolesti pre testa (pre-test probability), uz poznatu senzitivnost i specifičnost testa, može izračunati verovatnoća za postojanje koronarne bolesti nakon testa (post-test probability).

Odredjivanje verovatnoće pre testa prema simptomima, polu i godinama omogućuje racionalan pristup za evaluaciju angine pectoris. Ukoliko je ova verovatnoća intermedijarna, test ima najveći dijagnostički značaj. Takodje, veoma je važno da se informacije dobijene ovim ili drugim funkcionalnim testovima koriste u proceni rizika od budućih koronarnih dogadjaja.

Interpretacija testa treba da obuhvata:

• simptome, tj. klinički odgovor,
• toleranciju na napor, i
• hemodinamske i elektrokardiografske EKG promene.

Nastanak bola u grudima sa tipičnim karakteristikama anginoznog bola, smanjena tolerancija napora, odgovor sistolnog pritiska i srčane frekvencije na fizičko opterećenje su od posebnog značaja, naročito ako iziskuju prekid testa. Od elektrokardiografskih EKG promena najznačajnije su ST depresija i ST elevacija.

Pozitivnim testom se smatra horizontalna ili nishodna depresija ST segmenta veća od 1 mm ili elevacija ST 60 do 80 msec od kraja QRS kompleksa, bilo za vreme ili po prekidu testa (Slika 1). Brza ushodna depresija ST segmenta se ne smatra pozitivnim testom.

Na osnovu meta analize 147 studija radjenih na 24.074 bolesnika kojima je uradjena i koronarna angiografija i test opterećenjem, nadjene su brojne varijacije u senzitivnosti i specifičnosti testa. Prosečna senzitivnost je bila 68+16%, a prosečna specifičnost 77+17%.

U nedavno objavljenoj studiji na 814 muškaraca senzitivnost je bila 45%, a specifičnost 85%. Osim toga, kada je analiza bila ograničena na nekoliko studija radjenih na bolesnicima koji su inicijalno pristali na koronarografiju, bez obzira na rezultat testa, čime je izbegnuta pristrasnost pri uključivanju, senzitivnost je iznosila 50%, a specifičnost 90%. Prema tome, prava dijagnostička vrednost testa opterećenjem zasniva se upravo na njegovoj specifičnosti.

Za razliku od većine drugih testova, na senzitivnost i specifičnost ovog testa utiču i razlike medju ispitanicima. Ovo se posebno odnosi na populaciju žena, u kojih test ima manju senzitivnost, a prema nekim studijama i manju specifičnost od testa uradjenog na muškarcima. Objašnjenje verovatno leži u manjoj prevalenciji i proširenosti koronarne bolesti u mladjih i žena srednjih godina. Osim toga, u žena obično dolazi do većeg oslobadjanja kateholamina za vreme fizičkog opterećenja, što može da potencira koronarnu vazokonstrikciju i poveća incidenciju odredjenih elektrokardiografskih EKG promena, i rezultuje čestim lažnim pozitvnim testom.

S druge strane, nalaz elektrokardiogramom EKG-a uradjenog za vreme bola je patološki u ≈50% bolesnika sa anginom pektoris, koji imaju normalan elektrokardiogram EKG nalaz u miru.

Elevacija ili depresija ST segmenta predstavljaju karakteristične promene na osnovu kojih se sa velikom verovatnoćom može postaviti dijagnoza angine pectoris, a ukazuju na ishemiju pri niskom stepenu opterećenja i prediktori su loše prognoze.

Kod mnogih visoko rizičnih bolesnika, dalje neinvazivno testiranje nije neophodno.

Tomografija

Tomografija je slikanje po delovima ili sekventno slikanje. Uredjaj koji se u ove svrhe koristi se naziva tomograf, dok se slika koja se dobija tomografijom naziva tomogram. U većini slučajeva tomografija se zasniva na matematičkoj proceduri koja se naziva tomografska rekonstrukcija. Ova reč je dobijena iz grčke reči tomos što znači “odrezak”, “deo” ili “sečenje”. Tomografija više delova tela se naziva i politomografija.

Kompjuterizovana tomografija – Šta je to?

Kompjuterizovana tomografija je medicinska metoda slikanja koja koriti metodu slikanja koja se naziva tomografija.

Po Wikipediji Kompjuterizovana Tomografija je:

Computed tomography (CT) je radiološka dijagnostička digitalna metoda pregleda koja u najkraćem predtavlja kompjutersku rekonstrukciju poprečnog ili aksijalnog tomografskog sloja na osnov mnogostrukog mjerenja apsorpcionih vrijednosti X zraka.

Computed tomography (CT) aparat je specijalni tip aparata sa X zracima koji stvara posebnu sliku unutrašnjosti tijela. CT se drugačije još naziva kompjuterizirana aksijalna tomografija (skračeno CAT). CT skener je u mogućnosti da, pomoću X zraka, pravi slike slojeva pojedinih organa od interesa Samo par sekundi dovoljno je za dobivanje nekoliko slika presjeka pojedinih organa u tijelu.

Kompjuterizovana tomografija je metoda koja je lako izvodljiva, brza i ne iziskuje davanje farmakoloških agenasa za procenu postojanja koronarne ateroskleroze.

Za otkrivanje stenoze veće od 50% kompjuterizovana tomografija ima senzitivnost od oko 90% i specifičnost od 54%. Medjutim, ovom metodom se ne može precizno odrediti procenat stenoze koronarne arterije, zbog čega ima najveću primenu kao screening metoda za otkrivanje koronarne bolesti, na osnovu koje se mogu postaviti indikacije za dalju invazivnu dijagnostiku.

Novije generacije skenera za kompjuterizovanu tomografiju, kao što je multi-slice CT, imaju značajno poboljšanu vremensku i prostornu rezoluciju, čime je omogućena precizna detekcija stenoze koronarnih arterija, sa senzitivnošću od 99% i specfičnošću od 95%.

Prisustvo faktora rizika za koronarnu bolest, kao što je hipertenzija, pušenje, dijabetes, hiperlipidemija i nasledje, povećavaju verovatnoću za postojanje ishemije miokarda, kao uzroka bola u grudima.
Prvi korak u anamnezi angine pektoris je detaljan opis bola, sa osvrtom na sledećih 5 komponenti:

1. lokalizacija (tipično retrosternalna),
2. provocirajući faktori (fizički napor, emotivni stres, izlagenje hladnom vazduhu, obilan obrok ili pušenje),
3. karakter (stezajući, u vidu pritiska ili osećaja težine u grudima),
4. trajanje (tri do pet minuta, najčešće) i
5. prestanak (nakon odmora ili po uzimanju nitroglicerina).

Prema karakteristikama bola angina pektoris se može klasifikovati u tri osnovne grupe:

1. Tipična angina pektoris (sigurna)

• retrosternalni bol u grudima karakterističnog kvaliteta i dužine trajanja koji je
• provociran naporom ili emotivnim stresom i,
• prolazi nakon odmora ili uzimanja nitroglicerina

1. Atipična angina pektoris (verovatna) – obuhvata dve od gore navedenih karakteristika
2. Nesrčani bol u grudima

Atipična prezentacija angine pektoris se češće javlja kod žena nego kod muškaraca. Žene sa ishemijom češće imaju varijabilni prag za bol, inframamarnu lokalizaciju bola, palpitacije ili oštar, probadajući bol. Generalno, bol u grudima se kod žena često javlja i uglavnom nije posledica postojanja koronarne bolesti.

Fizički pregled je najčešće normalan u bolesnika sa stabilnom anginom pektoris. Medjutim, pregled koji se izvrši u toku epizode bola može pružiti korisne podatke u daljoj evaluaciji.