Pejsmejker

Pejsmejker se obično postavlja u regiju koja je estetski najpogodnija i gde će i pejsmejker biti najzaštićeniji od udaraca ili oštećenja.

Pejsmejker se ugrađuje preko vena ispod spoljne polovine ključne kosti. U lokalnoj anesteziji se izdvoji, a potom i otvori vena, kroz koju se plasira elektroda koja svojim prirodnim putem ide u desne srčane šupljine u desnu pretkomoru ili u vrh desne komore, u desnu pretkomoru ili u obe desne srčane šupljine. Posebnim kompjterom se izmere veličine kojima se procenjuje koliko je dobra pozicija elektrode, ukoliko nije traži se novo mesto, i elektroda se pomera, a ukoliko jeste, elektroda se fiksira i povezuje se sa aparatom. Od trenutka kada je povezana sa aparatom ili kada dotakne telo bolesnika pejsmejker počinje da vrši svoju funkciju i daje ritam pejsmejkerom.

Pejsmejker se postavlja u ”džep” ispod kože, a zatim se operativno područje zatvara.

Drugi dan posle operacije se funkcija pejsmejkera još jednom proveri posle čega pacijent odlazi iz bolnice na kućni oporavak. Osmi dan posle operacije se skidaju konci sa operativne rane.

Moderni pejsmejkeri

Elektronske komponente pejsmejkera su napravljene na bazi mikročipova, koji omogućavaju veliki broj dijagnostičkih funkcija uz utrošak male energije. Procena je da moderni pejsmejkeri sadrže oko 10.000 komponenti, uz dalje proširenje mogućnosti.

Elektroda pejsmejkera povezuje unutrašnjost srčane šupljine (desne pretkomore ili komore) sa pejsmejkerom. Vrh elektrode je konstruisan da se bolje fiksira za untrašnju stranu srca, i podseća na trokrako brodsko sidro.

Elektroda je takođe izrađena od posebnih materijala, jer mora da bude otporna na pomeranje sedamdeset puta u svakoj minuti tokom 24 sata, dana, meseci i godina. Elektroda je spiralno uvijenau omotaču od izolacionog materijala, dok je vrh izrađen od platinijumskih legura, obloženih ugljenikom. Moderne elektrode u vrhu imaju i lekove koji u dužem vremenskom periodu smanjuju reakciju tkiva srca na strano telo i time smanjuju količinu struje potrebne da srce bude stimulisano.

Sam pejsmejker u gornjem delu ima u silikonskoj gumi zaliveni spojni deo za elektrodu.

Danas se pejsmejker smatra jednom od najsavršenijih i tehnološki najusavršenijih proteza.

Poreklo termina pejsmejker

Termin pejsmejker je internacionalno prihvaćen i upotrebljava se kako u naučnim krugovima tako i u svakodnevnom govoru. U našem jeziku pravi prevod za ovaj termin ne postoji, izuzev opisnog naziva: trajni veštački vodič srčanog ritma. Naš naziv je, iako glomazan, u priličnoj meri precizan.

Kao varijanata naziva pejsmejker se upotrebljava i naziv kardiostimulator, što je karakterstika romanske grupe jezika, a u nekim jezicima kao što su Nemački i Poljski postoji posebna reč za pejsmejker koja predstavlja direktni prevod reči pejsmejker. Reč pejsmejker bi se mogla prevesti kao stvaralac ritmičnosti (ritma).

Funkcija pejsmejkera

Funkcija pejsmejkera je uveliko već objašnjena u člancima u kojima smo govorili o indikacijama za njegovu ugradnju.

Da bi se razrešila zabluda o tome da je pejsmejker ”novo metalno srce” treba reči da se njegova uloga svodi isključivo na stimulaciju srca električnim impulsima, tako da pejsmejker ne pomaže srcu u poslu pumpanja, direktno, već samo indirektno, dajući ritam srcu.

Iz čega se sastoji pejsmejker

Veštački elektrostimulator srca (pejsmejker) se sastoji iz 2 osnovna dela:

1. samog tela pejsmejkera – pulsnog generatora, koji čini u metalnu košuljicu smeštena baterija i elektronske komponente sistema
2. elektrode, koja se pruža od pejsmejkera, za koji je pričvršćena, do vrha srca ili do neke od srčanih struktura (na tom mestu elektroda ostvaruje kontakt sa tkivom srca i tu šalje svoje električne impulse).

Većini pacijenata se ugrađuje pejsmejker koji stimuliše komore (elektroda je u desnoj komori). Ipak, u nekim slučajevima bolje je ugraditi elektrodu u desnu pretkomoru, ili čak u obe desne šupljine srca. Svi ovi pejsmejkeri imaju u osnovi jednaku funkciju: održavanja normalnog ritma srca i sprečavanje određenih nepravilnosti u njegovom radu.

Sve vreme smo govorili o sposobnosti pejsmejkera da stimuliše srce čiji je prirodni stimulator otkazao. Postoje međutim oboljenja provodnog sistema kod kojih se poremećaji funkcije dešavaju samo povremeno. Kod ovih bolesnika do izražaja posebno dolazi druga funkcija pejsmejkera koja se naziva senzing, a podrazumeva da aparat ”osluškuje” srce tako da u slučaju da ono u nekom vremenskom periodu ipak normalno stvara i provodi impulse, pejsmejker miruje. Ova funkcija pejsmejkera se naziva ”uključivanje na zahtev” i predviđena je kod svih modernih pejsmejkera. Ova funkcija je za stručnjeke po značaju bliska funkciji pejsmejkera da daje ritam, jer onemogućava da se mešanjem ritmova izazovu još teži poremećaji ritma. Iz ovih razloga se ova funkcija može smatrati sigurnosnom.

1. elektrokaradiogram, koji je vrlo često dovoljan ne samo za postavljanje indikacije za ugradnju pejmejkera, već i za određenje tipa pejsmejkera koji treba ugraditi.
2. Ukoliko dijagnoza iz bilo kojih razloga nije sasvim jasno razrešila dilemu o potrebi ugradnje pejsmejkera može se primeniti i 24-voročasovna dinamska elektrokardiografija, poznatija po imenu pronalazača koji je konstruisao kao Holter monitoring. Mali registratori se povezuju sa elektrodama elektrokardiograma i registruju EKG tokom svakodnevne aktivnosti u periodu koji se može i produžiti, ali najčešće iznosi 24 sata.
3. Analiza se potom vrši na posebnim kompjutraizovanim analizatorima, posle čega se najčešće na osnovu uzoraka elektrokardiograma izdvojenog iz snimka može dati definitivan odgovor o potrebi ugradnje pejsmejkera. Kažemo najčešće, jer postoje stanja koja zahtevaju dodatno metode koje se primenjuju u salama za kateterizaciju, i koja se nazivaju  elektrofiziološkim ispitivanjem, koji obavljaju timovi vrlo uskospecijalizovanih stručnjaka.

Ovo ispitivanje daje precizan odgovor na pitanje kome ugraditi pejsmejker, a kome ne, ali ga treba primenjivati samo u strogo indikovanim slučajevima.

Revaskularizacija miokarda

Pokazano je da kod bolesnika sa stabilnom anginom i očuvanom sistolnom funkcijom leve komore, koji su na adekvatnoj vaskuloprotektivnoj terapiji i prilagodjenom, modifikovanom načinu života, nijedna od ovih metoda ne smanjuje rizik od infarkta miokarda ili smrti od koronarne bolesti.

S druge strane, revaskularizacija je indikovana ukoliko bolesnici imaju izražene simptome i pored maksimalne medikamentozne terapije ili imaju značajne faktore rizika, kao što je simptomatska višesudovna bolest, stenoza glavnog stabla ili proksimalna stenoza prednje descendente grane leve koronarne arterije, sistolna disfunkciju leve komore, dijabetes, veliko područje ugroženog, potencijalno ishemičnog tkiva procenjeno neinvazivnim testovima, ishemiju pri malom opterećenju ili depresiju ST segmenta ≥ 2mm.

Algoritam sa smernicama za izbor revaskularizacione strategije prikazan je na slici, uz napomenu da pri donošenju odluke o načinu revaskularizacije treba uzeti u obzir i preference samog pacijenta i iskustvo doktora koji izvodi proceduru.

Farmakološka terapija stabilne angine pektoris

Antianginozna i antiishemijska terapija

Pokazano je da svi antianginozni lekovi – beta blokatori, kalcijumski antagonisti i nitrati prolongiraju vreme trajanja opterećenja do nastanka bola i depresije ST segmenta, kao i da smanjuju učetalost anginoznih napada. S druge strane, ni za jedan od ovih lekova nije pokazan povoljan efekat na prevenciju infarkta miokarda ili redukciju kardijalnog mortaliteta.

Studije u kojima je radjena uporedna analiza ovih grupa lekova nisu pokazale bolju antianginoznu efikasnosti ni jedne pojedinačne klase. Zbog toga se smatra opravdanim započeti terapiju bilo kojim lekom iz bilo koje od tri navedene grupe lekova, iako se prema ACC/AHA preporukama prednost daje beta blokatorima.

Vaskuloprotektivna terapija

U ovu grupu lekova spadaju: antiagregacioni lekovi, kao što je aspirin ili derivati tienoporidina (klopidogrel i tiklopidin), koji svojim antitrombocitinim dejstvom smanjuju rizik od neželjenih kardiovaskularnih dogadjaja; lekovi za smanjenje nivoa lipida, za koje je pokazano da smanjuju stepen progresije ateroskleroze, sa posledično povoljnim efektom na učestalost neželjenih dogadjaja i inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACE inhibitori), čije vaskuloprotektivno dejstvo proizilazi iz blokade stvaranja tkivnog angiotenzina II, koji ima negativan efekat na endotelnu funkciju i indirektno proces ateroskleroze, koja je delom posredovana endotelnim ćelijama.