Magnentna rezonanaca ima višestruku ulogu u dijagnostici

Magnentna rezonanca se najčešće koristi kao dopunska metoda uz ehokardiografiju.

Nedostaci ove metode su visoka cena, neportabilnost i neprimenljivost kod široke populacije bolesnika sa pace-makerima i unutrašnjim defibrilatorima.

Osnovni princip stres-testova je indukovanje i detektovanje ishemije miokarda. Senzitivnost i specifičnost svakog testa za otkrivanje stenoze koronarne arterije varira u zavisnosti od ispitivane populacije, definicije bolesti, definicije pozitivnog rezultata, korišćenog protokola i iskustva lekara koji izvodi i interpretira rezultate testa.

Test fizičkim opterećenjem

Adekvatnost i korisnost primene testa zasniva se na Bayes-ovoj teoremi, prema kojoj se na osnovu pretpostavljene verovatnoće postojanja koronarne bolesti pre testa (pre-test probability), uz poznatu senzitivnost i specifičnost testa, može izračunati verovatnoća za postojanje koronarne bolesti nakon testa (post-test probability)

Vizuelizacione stres metode

Kada pacijent može da postigne adekvatan nivo fizičkog opterećenja, ovaj test ima prednost u odnosu na farmakološke testove.

Stres ehokardiografija

Stres ehokardiografija se bazira na vizuelizaciji segmentnih pokreta zidova leve komore i njihovog debljanja tokom testa u poredjenju sa bazalnom studijom.

Radionuklidne tehnike

Nuklearne tehnike omogućavaju analizu miokardne perfuzije i procenu postojanja vitalnog miokarda. Primenjuju se kako za dijagnostikovanje koronarne bolesti, tako i za procenu funkcionalnog značaja stenoze otkrivene koronarografijom.

Nuklearne tehnike

Primenjuju se kako za dijagnostikovanje koronarne bolesti, tako i za procenu funkcionalnog značaja stenoze otkrivene koronarografijom.

Kao inicijalna metoda, radionuklidne metode se primenjuju kod bolesnika sa srednjom verovatnoćom za postojanje koronarne bolesti, koji ne mogu da se podvrgnu fizičkom opterećenju ili imaju patološki elektrokardiogram EKG u bazalnim uslovima, kao što je blok leve grane Hissovog snopa, pace-maker, WPW sindrom ili ST depresiju veću od 1mm u miru.

Miokardni stres i kod ove tehnike može biti dinamički (fizičko opterećenje) ili farmakološki (vazodilatatori ili dobutamin).

Radioaktivni obeleživači se primenjuju intravenski i preuzimaju od strane vitalnih miocita i porede se slike u bazalnim uslovima i nakon primenjenog stresa. Kod normalnog miokarda obeleživač se ravnomerno preuzima i rasporedjuje. Perfuzioni defekti u miru i opterećenju (fiksni) ukazuju na postojanje ožiljka od ranije preležanog infarkta, dok defekt koji se vizuelizuje isključivo nakon primenjenog stresa (reverzibilni defekt) implicira postojanje ishemije.

Stres ehokardiografija

Ehokardiografski nalazi koji ukazuju na postojanje ishemije obuhvataju:

1. smanjenje pokreta zidova u >1 segmenta leve komore u stresu,
2. smanjenje debljanja u >1 segmenta leve komore u stresu i
3. kompenzantornu hiperkineziju u neishemičnim segmentima.

Na osnovu rezultata 36 studija koje su obuhvatile 3210 pacijenata ukupna senzitivnost ovih testova se kretala izmedju 70% i 97%, specifičnost od 72-100%, sa srednjom vrednošću 85% i 86% za ehokardiografski stres-test u fizičkom opterećenju, a 82% i 85% za dobutamin stres ehokardiografiju.

Dipiridamol i adenozin ehokardiografski stres-testovi imaju manju senzitivnost i specifičnost za detekciju koronarne bolesti od dobutamin stres ehokardiografije. Njihova primena je od većeg značaja u radionuklidnim tehnikama.

1. pacijenti sa kompletnim blokom leve grane, WPW sindromom, električnim pacingom;
2. pacijenti sa depresijom ST >1 mm u miru, kao i oni sa hipertrofijom leve komore ili na odredjenoj terapiji (digitalis);
3. pacijenti koji ne mogu da postignu adekvatan nivo opterećenja za interpretaciju testa;
4. pacijenti sa anginom pektoris kojima je uradjena revaskularizacija miokarda i u kojih je neophodno proceniti lokalizaciju ishemije i postojanje vitalnog miokarda.

Različite metode se mogu koristiti za indukciju stresa:

1. fizičko opterećenje,  i
2. farmakološki agensi (dobutamin ili vazodilatatori).

Kada pacijent može da postigne adekvatan nivo fizičkog opterećenja, ovaj test ima prednost u odnosu na farmakološke testove.

Najčešće primenjivani lekovi za farmakološki stres-test su dipiridamol, adenozin i dobutamin.

Dipiridamol i adenozin su vazodilatatori, koji se najčešće koriste u perfuzionoj scintigrafiji, dok se dobutamin, kao pozitivno inotropni i hronotropni lek uglavnom koristi u ehokardiografiji.

U prvom redu se daju lekovi (sve u injekcijama) protiv bola, na primjer morfijum ili njemu slični. Istovremeno se pazi na eventualni poremećaj ritma i u tom smislu interveniše. Ovo je moguće pratiti jer se pacijent odmah priključuje na monitor na kome se gleda njegov elektrokardiogram EKG. Istovremeno se mjeri krvni pritisak i posluša rad srca i pluća.

Potom se lekar odluči da li će primeniti fibrinolitik (lek za “otapanje” ugruška), antikoagulans (lek protiv zgrušavanja krvi) ili lek koji je primeren godinama, težini bolesti, istovremenim drugim bolestima i sl.

Ovaj redosled se menja ako je pacijent u kardiogenom šoku, totalnom bloku ili u kliničkoj smrti, bilo zbog treperenja komora (komorna fibrilacija) ili zbog srčanog zastoja (asistolija). Tada se odmah započinje sa reanimacijom bolesnika.

Dolaskom u Koronarnu jedinicu, pacijentu se odmah uzima krv na analizu. U ove testove spada:

1. Šećer u krvi (vrednosti mu rastu u akutnom infarktu)
2. Leukociti (vrednosti im rastu u akutnom infarktu).
3. Sedimentacija eritrocita (vrednost je uredna u akutnom infarktu, ali ista raste posle 6-7 dana).
4. Enzimi (nekoliko vrsta), – vrednosti im rastu u akutnom infarktu ali ne svima u istom vremenskom periodu.

Ovi testovi predstavljaju tzv. “biološke znake” akutnog infarkta miokarda.

Enzimi

To su tvari koje se nalaze u svim ćelijama našega tela, pa tako i u čelijama srčanog mišića. Oni potpomažu ćelijski metabolizam (ćelijsku preradu hrane) čime je omogućen rast i život ćelije.

Postoji više vrsta enzima. Ako mišićne ćelije srca ne dobiju kiseonik sa krvlju zbog začepljenja krvnog suda (infarkt), one umiru, raspadaju se i to zovemo nekrozom. U takvim uslovima, enzimi, zajedno sa ostalim sastojcima mrtvih ćelija, izlaze izvan ćelija u okolni međućelijski prostor i bivaju upijeni u najbliže zdrave krvne sudove te se putem krvi raznose po celom telu.

Pregledom krvi, moguće je tačno utvrditi koji enzimi su povećani i u kojoj količini. Što je infarkt veći, to su i vrednosti enzima u krvi veće. Različiti enzimi dostižu svoju najveću količinu u krvi u različitim vremenskim razmacima od početka infarkta. Zavisno od količine pojedinih enzima u krvi, moguće je proceniti i vrijeme nastanka infarkta (sati ili dani).