Infarkt srca – šta je to ?

Infarkt srca se javlja kada nam je zaustavljen dotok krvi u srce. Bez krvi i kiseonika koji ona nosi, deo našeg srca umire. Infarkt srca ne mora biti uvek sa smrtnim ishodom. Brza intervencija može ponovo osposobiti dotok krvi u srce i tako nam spasiti život.

Šta prozrokuje infarkt srca ?

Infarkt srca se javlja kada se zaustavi dotok krvi do srca. Ovo se obično dešava zbog masnih naslaga na zidovima krvnih sudova – koronarnih arterija.

Svako začepljenje jedne od koronarnih arterija ili neke od njenih ogranaka, te prekida snabdevanja krvlju dela srčanog mišića kojeg hrani začepljena arterija, dovodi do infarkta. Taj deo srca umire. Zapravo, srčane ćelije tog dela srca umiru.

Ako ovo začepljenje traje 30-ak minuta (prema nekim istraživanjima i kraće), srce je nepovratno oštećeno. Srce je doživelo svoj “srčani udar”, tj. infarkt miokarda. Sada se treba boriti da ga i preživi.

Stvari poput napornih vežbi, iznenadnog emocionalnog stresa ili nekontrolisanog korišćenja lekova mogu prouzrokovati infarkt srca. U velikoj broju slučajeva, ne postoji jasan razlog zašto je nastao infarkt srca ili naznaka kada će on nastati.

Koji su simptomi infarkta srca ?

Najčešći simptom infarkta srca predstavlja oštar bol u grudima.

• ovaj bol pacijenti opisuju kao nelagodnost, pritisak, stiskanje ili težinu koju osećaju u grudima
• bol se može širiti niz levo rame i ruku do drugih delova tela, kao što su ledja, vrat ili desno rame

Dobar deo pacijenata pored navedenih imaju i barem jedan od sledećih simptoma:

• bol u želucu
• znojenje
• otežano disanje
• osećaj slabosti i umora
• osećaj dezorjentisanosti

• opipati mu puls
• oslušnuti rad srca prislanjanjem uva na njegove grudi
• videti da li diše stavljanjem ogledala ispred otvorenih usta i nosa (ako orosi ogledalo – diše)
• pogledati širinu zenica (široke zenice su znak smrti)
• odmah pozvati Hitnu medicinsku pomoć ili odmah kolima (ako su u blizini) prebaciti unesrećenog na Odeljenje za intenzivnu njegu ili do Stanice hitne medicinske pomoći

Dok čekamo na stručnu medicinsku pomoć ili na mestu događaja ili u toku transporta, treba vršiti spoljnu masažu srca i davati veštačko disanje usta na usta:

• Unesrećenog treba položiti na leđa na tvrdu podlogu.
• Pregledati mu usnu šupljinu i izvaditi zubnu protezu ili zalogaj, ako se isti nalazi u ustima.
• Našom rukom zatvorimo pacijentu nos, stavimo mu maramicu preko usta i priljubimo naša usta na njegova, te brzo “uduvamo” vazduh iz naših pluća u njegova, te sačekamo da spontano izdahne. Manevar se ponavlja 15-ak puta u minuti.
• Istovremeno vršimo spoljašnju masažu srca brzinom od 70 do 80 puta u minuti. Na donji deo grudne kosti unesrećenog (ne na njen vrh), postavimo naš dlan a preko njega naš drugi dlan i započinjemo ravnomemu kompresiju težinom našeg gomjeg dela tela ispruženim rukama u laktovima, tako da prsnu kost utiskujemo za nekoliko centimetara. Napominjem da je mnogo lakše izvoditi spoljašnju masažu srca i veštačko disanje, udvoje, nego ako to mora da obavlja samo jedna osoba.

Ako unesrećeni ne diše pet minuta ili duže, dolazi do nepovratnog (ireverzibilnog) oštečenja mozga, ali i drugih organa.
Mere reanimacije se moraju vršiti kod svih bolesnika bez obzira na dob, i vrše se ili do pojave znakova oporavka bolesnika, ili do pojave sigurnih znakova smrti.

Magnentna rezonanaca ima višestruku ulogu u dijagnostici

Magnentna rezonanca se najčešće koristi kao dopunska metoda uz ehokardiografiju.

Nedostaci ove metode su visoka cena, neportabilnost i neprimenljivost kod široke populacije bolesnika sa pace-makerima i unutrašnjim defibrilatorima.

Osnovni princip stres-testova je indukovanje i detektovanje ishemije miokarda. Senzitivnost i specifičnost svakog testa za otkrivanje stenoze koronarne arterije varira u zavisnosti od ispitivane populacije, definicije bolesti, definicije pozitivnog rezultata, korišćenog protokola i iskustva lekara koji izvodi i interpretira rezultate testa.

Test fizičkim opterećenjem

Adekvatnost i korisnost primene testa zasniva se na Bayes-ovoj teoremi, prema kojoj se na osnovu pretpostavljene verovatnoće postojanja koronarne bolesti pre testa (pre-test probability), uz poznatu senzitivnost i specifičnost testa, može izračunati verovatnoća za postojanje koronarne bolesti nakon testa (post-test probability)

Vizuelizacione stres metode

Kada pacijent može da postigne adekvatan nivo fizičkog opterećenja, ovaj test ima prednost u odnosu na farmakološke testove.

Stres ehokardiografija

Stres ehokardiografija se bazira na vizuelizaciji segmentnih pokreta zidova leve komore i njihovog debljanja tokom testa u poredjenju sa bazalnom studijom.

Radionuklidne tehnike

Nuklearne tehnike omogućavaju analizu miokardne perfuzije i procenu postojanja vitalnog miokarda. Primenjuju se kako za dijagnostikovanje koronarne bolesti, tako i za procenu funkcionalnog značaja stenoze otkrivene koronarografijom.

Nuklearne tehnike

Primenjuju se kako za dijagnostikovanje koronarne bolesti, tako i za procenu funkcionalnog značaja stenoze otkrivene koronarografijom.

Kao inicijalna metoda, radionuklidne metode se primenjuju kod bolesnika sa srednjom verovatnoćom za postojanje koronarne bolesti, koji ne mogu da se podvrgnu fizičkom opterećenju ili imaju patološki elektrokardiogram EKG u bazalnim uslovima, kao što je blok leve grane Hissovog snopa, pace-maker, WPW sindrom ili ST depresiju veću od 1mm u miru.

Miokardni stres i kod ove tehnike može biti dinamički (fizičko opterećenje) ili farmakološki (vazodilatatori ili dobutamin).

Radioaktivni obeleživači se primenjuju intravenski i preuzimaju od strane vitalnih miocita i porede se slike u bazalnim uslovima i nakon primenjenog stresa. Kod normalnog miokarda obeleživač se ravnomerno preuzima i rasporedjuje. Perfuzioni defekti u miru i opterećenju (fiksni) ukazuju na postojanje ožiljka od ranije preležanog infarkta, dok defekt koji se vizuelizuje isključivo nakon primenjenog stresa (reverzibilni defekt) implicira postojanje ishemije.

Stres ehokardiografija

Ehokardiografski nalazi koji ukazuju na postojanje ishemije obuhvataju:

1. smanjenje pokreta zidova u >1 segmenta leve komore u stresu,
2. smanjenje debljanja u >1 segmenta leve komore u stresu i
3. kompenzantornu hiperkineziju u neishemičnim segmentima.

Na osnovu rezultata 36 studija koje su obuhvatile 3210 pacijenata ukupna senzitivnost ovih testova se kretala izmedju 70% i 97%, specifičnost od 72-100%, sa srednjom vrednošću 85% i 86% za ehokardiografski stres-test u fizičkom opterećenju, a 82% i 85% za dobutamin stres ehokardiografiju.

Dipiridamol i adenozin ehokardiografski stres-testovi imaju manju senzitivnost i specifičnost za detekciju koronarne bolesti od dobutamin stres ehokardiografije. Njihova primena je od većeg značaja u radionuklidnim tehnikama.

1. pacijenti sa kompletnim blokom leve grane, WPW sindromom, električnim pacingom;
2. pacijenti sa depresijom ST >1 mm u miru, kao i oni sa hipertrofijom leve komore ili na odredjenoj terapiji (digitalis);
3. pacijenti koji ne mogu da postignu adekvatan nivo opterećenja za interpretaciju testa;
4. pacijenti sa anginom pektoris kojima je uradjena revaskularizacija miokarda i u kojih je neophodno proceniti lokalizaciju ishemije i postojanje vitalnog miokarda.

Različite metode se mogu koristiti za indukciju stresa:

1. fizičko opterećenje,  i
2. farmakološki agensi (dobutamin ili vazodilatatori).

Kada pacijent može da postigne adekvatan nivo fizičkog opterećenja, ovaj test ima prednost u odnosu na farmakološke testove.

Najčešće primenjivani lekovi za farmakološki stres-test su dipiridamol, adenozin i dobutamin.

Dipiridamol i adenozin su vazodilatatori, koji se najčešće koriste u perfuzionoj scintigrafiji, dok se dobutamin, kao pozitivno inotropni i hronotropni lek uglavnom koristi u ehokardiografiji.

U prvom redu se daju lekovi (sve u injekcijama) protiv bola, na primjer morfijum ili njemu slični. Istovremeno se pazi na eventualni poremećaj ritma i u tom smislu interveniše. Ovo je moguće pratiti jer se pacijent odmah priključuje na monitor na kome se gleda njegov elektrokardiogram EKG. Istovremeno se mjeri krvni pritisak i posluša rad srca i pluća.

Potom se lekar odluči da li će primeniti fibrinolitik (lek za “otapanje” ugruška), antikoagulans (lek protiv zgrušavanja krvi) ili lek koji je primeren godinama, težini bolesti, istovremenim drugim bolestima i sl.

Ovaj redosled se menja ako je pacijent u kardiogenom šoku, totalnom bloku ili u kliničkoj smrti, bilo zbog treperenja komora (komorna fibrilacija) ili zbog srčanog zastoja (asistolija). Tada se odmah započinje sa reanimacijom bolesnika.

Dolaskom u Koronarnu jedinicu, pacijentu se odmah uzima krv na analizu. U ove testove spada:

1. Šećer u krvi (vrednosti mu rastu u akutnom infarktu)
2. Leukociti (vrednosti im rastu u akutnom infarktu).
3. Sedimentacija eritrocita (vrednost je uredna u akutnom infarktu, ali ista raste posle 6-7 dana).
4. Enzimi (nekoliko vrsta), – vrednosti im rastu u akutnom infarktu ali ne svima u istom vremenskom periodu.

Ovi testovi predstavljaju tzv. “biološke znake” akutnog infarkta miokarda.

Enzimi

To su tvari koje se nalaze u svim ćelijama našega tela, pa tako i u čelijama srčanog mišića. Oni potpomažu ćelijski metabolizam (ćelijsku preradu hrane) čime je omogućen rast i život ćelije.

Postoji više vrsta enzima. Ako mišićne ćelije srca ne dobiju kiseonik sa krvlju zbog začepljenja krvnog suda (infarkt), one umiru, raspadaju se i to zovemo nekrozom. U takvim uslovima, enzimi, zajedno sa ostalim sastojcima mrtvih ćelija, izlaze izvan ćelija u okolni međućelijski prostor i bivaju upijeni u najbliže zdrave krvne sudove te se putem krvi raznose po celom telu.

Pregledom krvi, moguće je tačno utvrditi koji enzimi su povećani i u kojoj količini. Što je infarkt veći, to su i vrednosti enzima u krvi veće. Različiti enzimi dostižu svoju najveću količinu u krvi u različitim vremenskim razmacima od početka infarkta. Zavisno od količine pojedinih enzima u krvi, moguće je proceniti i vrijeme nastanka infarkta (sati ili dani).

Infarkt miokarda

1. MLADI Ijudi, uopšteno rečeno, doživljavaju svoj infarkt veoma burno i dramatično, a komplikacije se kod njih dešavaju neposredno po nastanku infarkta. U prvim satima je često ishod smrtonosan.
2. STARI Ijudi obično doživljavaju infarkt sa manje drame, manje bola i manje smrtnosti u samom početku. Kod njih se komplikacije javljaju tek narednih dana ili nedelja.

Zašto je to tako?

Ateroskleroza je vrlo dug i spor proces postepenog sužavanja arterijskih krvnih sudova u svim dijelovima tela, pa tako i u srčanom mišiću. Znači, koronare arterije se dugim nizom godina postepeno sužavaju zbog aterosklerotičnih naslaga u njima, pa je i cirkulacija krvi kroz srčani mišić smanjena.

Ovaj dugi period kod starih i starijih osoba dozvoljava da se koronare arterije postepeno prilagode na smanjenu cirkulaciju krvi kroz njih. Ovo prilagođavanje znači postepeno nastavljanje novih ogranaka koronarih arterija kroz koje se prirodnim, a ne operativnim, putem preusmerava krv u sve dijelove srčanog mišića.

Staro srce ima mnogo više krvih sudova nego mlado srce. Kapilarna mreža kod starih je mnogo gušća od kapilarne mreže mladih Ijudi.

Kažemo da staro srce ima razvijenu mrežu kolateralnih krvnih sudova, pa se začepljenje jedne grančice sklerotične arterije kompenzuje tako što se snabdevanje krvlju tog dela srčanog mišića odvija kroz druge, kolateralne krvne sudove.

Infarkt kod starih ljudi je obično nešto manjih dimenzija. Naravno, to nije pravilo. Zahvaljujuči mreži kolateralnih krvnih sudova, stari ljudi najčešče uspevaju da prežive prve sate i dane infarkta. Ali, oni često pokazuju komplikacije infarkta tek narednih dana ili sedmica tako što njihovo srce, kao pumpa, počinje da popušta i slabi.

Mladi ljudi, koji nemaju razvijenu kolateralnu mrežu krvnih sudova, a kojima se začepi jedna koronarna arterija (nastaje infarkt miokarda), ne mogu da preusmjere krv kroz druge arterije da bi se ishranio “pogođeni” deo srca. Kod njih je to nemoguće jer, jednostavno, nemaju višak arterija. Njihovi infarkti su veliki i obično opsežni, sa često teškim ili smrtonosnim komplikacijama. Međutim, naredni dani obično prolaze mirnije. Naravo, ni ovo sve nije pravilo.

Znači, stari ljudi lakše doživljavaju akutni infarkt miokarda, ali ga kasnije teže preživljavaju.
Mladi ljudi teže preživljavaju akutni infarkt miokarda, ali ga kasnije lakše doživljavaju.

Srčani udar – infarkt srca

Bol u grudima

Najčešći znak infarkta miokarda je bol u grudima, ispod grudne kosti i obično je veoma snažna, razdiruća i izaziva jaki strah od bliske smrti. Bol se često širi u oba ramena, češće u levo, zatim u levu ruku sa unutrašnje strane sve do lakta. Bol se može kretati i drugim putevima kao: u vrat, u donju vilicu, u jedan zub u donjoj vilici, među plećke, u desno rame i desnu ruku, prema stomaku itd.

Bol u akutnom infarktu srca, za razliku od bola kod angine pektoris koji traje od nekoliko do desetak minuta, traje mnogo duže. Bol u infarktu traje sat, dva ili duže. Ponekada je praćen osjećajem nedostatka vazduha, obilnim preznojavanjem, povraćanjem ili prolivom kao i strahom od bliske smrti. Arterijski krvni pritisak može ili da jako poraste ili da jako opadne.

Na šta treba obratiti pažnju?

Nitroglicerin lingvalete koje stavljate pod jezik, ne otklanjaju bol kod akutnog infarkta srca, ali otklanjaju bol u napadu angine petkoris. Svaka neočekivana i neobjašnjiva nagla bol u grudima neka vas obavezno odvede kod lekara na pregled. Kod osnovane sumnje da se radi o infarktu srca, obavezno je napraviti elektrokardiogram (EKG).